اوایل دهه ۱۹۸۰، شواهدی مبنی بر ضعف دقت بین آزمایشگاهی (تجدید پذیری) در آزمون های روتینِ بررسی آلاینده ها، منجر به تغییرات اساسی در فهم شیمی تجزیه شد. پذیرش اصول CODEX و بعدا VAM آزمایشگاه ها را تشویق کرد تا به طور منظم در برنامه های آزمون مهارت (PT) شرکت کنند؛ روش های تجزیه ای صحه گذاری شده را به کار ببرند؛ به طور فزایندهای از مواد مرجع دارای گواهی برای کالیبراسیون و صحه گذاری روش های آزمون استفاده کنند؛ کنترل کیفیت داخلی (IQC) را به طور موثر اجرا کنند؛ و اخیرا برای تایید صلاحیت بر اساس استانداردهایی مانند ISO/IEC 17025 اقدام نمایند.
در نتیجه این اقدامات، و به طور قطع با بهره گیری از بهبود مستمر در تجهیزات آنالیتیکال آزمایشگاه، نمرات PT در بسیاری از حوزه ها در سه دهه اخیر بهبود قابل توجه و گاهی اوقات چشمگیر داشته است. با این حال، طرح‌های PT هنوز هم گاهی اوقات نسبت بالایی از نمرات «ضعیف» را، از جمله مقادیر بسیار پرت (تا ۴ درصد طبق یک مطالعه) نشان میدهند. چه عواملی باعث چنین نتایجی می شود؟ در متون درسی لیستی از دلایل بالقوه خطا ارائه میشود، اما در مرحله عمل، در شناسایی و اصلاح فوری عوامل خطا کمکی داده نمی شود. در این مقاله سعی میشود، به این موضوع پرداخته شود.
نتایج به دست آمده از آزمون های مهارت
برای بهبود نتایج آنالیز، داشتن درکی صحیح از معمول ترین علل خطا ضروری است. جایی که باید جستجو کرد، نتایج الگوهای آزمون مهارت (PT) است. با وجود بررسی هایی که توسط برگزارکننده PT یا آزمایشگاه های مربوطه انجام میشود، مقاله های منتشرشده کمی در مورد علل خاص نمره های عملکرد ضعیف PT وجود دارد. در زمینه آنالیزهای کلینیکال مثال های خوبی وجود دارد، اما یافتن این مثال ها در شیمی تجزیه عمومی دشوار است.
دلایل احتمالی زیادی برای این موضوع وجود دارد:
- پیگیری تک تک موارد پس از مطالعه بر عهده برگزارکننده الگوی آزمون مهارت نیست.
- جمع آوری و تحلیل داده ها فرایندی زمانبر است.
- زحمت ارائه اطلاعات دقیق، برای شرکت کنندگان زیاد است.
با وجود این چالش ها، می‌توان با استفاده از مطالعات مبتنی بر وب [۱] که مستقل از عملکرد عادی طرح انجام می‌شوند، برخی از این موانع را از میان برداشت. مقاله‌ای در این زمینه، نمونه آزمایشی از این رویکرد را ارائه کرده و نتایج آن نشان میدهد که یادگیری به منظور کاهش خطاهای اساسی انسانی یکی از مؤثرترین راه‌ها برای کم کردن نمرات عملکرد ضعیف در PT و ارتقای کلی عملکرد است.
مطالعه مورد نظر یک نظرسنجی داوطلبانه بود که در آن از آزمایشگاه هایی که در چندین الگوی PT مختلف شرکت کرده بودند، دعوت شد تا دلایل کسب نمره عملکرد ضعیف خود را با جزئیات مطرح کنند. از آنجایی که اکثر آزمایشگاه‌های خوب، عملکرد ضعیف خود را بررسی میکنند، توانستند اطلاعات مفیدی ارائه دهند. علاوه بر این، به دلیل این که جمع آوری داده های الکترونیکی محدودیت خاص خود را دارد، برای هر پاسخ در مقایسه با یک نظرسنجی کامل که از روش های آنالیتیکال در آن استفاده میشود، اطلاعات کمتری مورد نیاز بود. به همین دلیل، سوال مورد نظر این بود که “چه عاملی باعث نمره عملکرد ضعیف در آخرین PT شما شد؟”
چه چیز باعث کسب نمره عملکرد پایین شما در آخرین PT بود؟
شکل ۱، جواب هایی را که به این سوال داده شده است، نشان میدهد. پاسخ ها در سه گروه دسته بندی شده اند: در گروه اول، سه عامل آماده سازی نمونه، مشکل تجهیزات و خطای انسانی ۴۱ درصد پاسخ ها را تشکیل میدهد. خطاهای کالیبراسیون، انتخاب روش، محاسبات، گزارشدهی و مشکلات ماتریس، در گروه دوم جای می گیرند. بقیه پاسخ ها (حمل و نقل و نگهداری نمونه، ردیابی نمونه، محیط آزمایشگاه و مشکلات دیگر) گروه سوم با کمترین میزان انتخاب (کمی کمتر از ۲۰ درصد کل) را تشکیل میدهند.
مقاله اصلی مشخص کرد که در این دسته بندی های کلی، چند علت جزئی خطا، شاخص هستند؛ خرابی تجهیزات شایع‌ترین مشکل گزارش‌شده بود (۸ درصد پاسخ‌ها)؛ رقیق‌سازی نمونه و به حجم رساندن در مرحله آماده سازی، عامل بعدی بود (۷ درصد). استفاده از واحدهای نادرست در گزارشدهی، مشکلات استخراج و خطاهای نسخه برداری در ورود و گزارش داده‌ها هر کدام حدود ۵ درصد از علل گزارش‌شده را تشکیل می‌دادند. “خطای انسانی” دومین علت مهم گزارش‌شده برای نمرات ضعیف PT بود.
با این حال، این دسته آخر شامل تمام ویژگی‌هایی که می‌توان به خطای انسانی نسبت داد نمی‌شد. به عنوان مثال، «خطای محاسباتی» شامل خطاهایی مانند فرمول‌های نادرست وارد شده در اکسل بود – خطایی انسانی، نه نرم افزاری. بنابراین گزارش تمام پاسخ‌های دقیقی را که می‌توان معقولانه به عنوان نمونه‌هایی از خطای انسانی در نظر گرفت، شناسایی کرد و سپس تعداد پاسخ‌دهندگانی که یک یا چند مورد از این پاسخ‌ها را ثبت کرده بودند شمارش کرد. در مجموع ۴۹ پاسخ‌دهنده (۴۴ درصد از کل) یک یا چند مورد از این علل مؤثر را گزارش کرده بودند. هیچ دسته گسترده دیگری توسط این تعداد پاسخ‌دهنده گزارش نشده بود.
اشتباه از آدمی است…
بنابراین خطاهای ساده انسانی شایع‌ترین علت نمرات عملکرد ضعیف PT در این نظرسنجی بودند. این یافته‌ها مشابه نتایج مطالعات بخش بالینی است که سطح مطالعات اغلب بسیار بزرگ‌تر است. مشکلات دستگاه، خطاهای رقیق‌سازی، خطاهای نوشتاری در گزارشدهی و کالیبراسیون نادرست از جمله علل اصلی نتایج ضعیف در تحلیل های بالینی نیز هستند.
این یافته به این معنی نیست که مدیران آزمایشگاه در مورد تصدیق، صحه گذاری، انجام فعالیت های کنترل کیفیت داخلی و استفاده از مواد مرجع نگرانی نداشته باشند. اتفاقا توجه مناسب به این مسائل، بخش بزرگی از دلیل تعداد زیاد نتایج قابل قبول در PT است. و نتایج نشان میدهد که با توجه بیشتر به کاهش خطاهای اساسی انسانی می‌توان بهبودهای قابل توجهی ایجاد کرد.
جلوگیری از خطا، یک عمل خوب
پیاده‌سازی سیستم‌های مدیریت کیفیت در کاهش خطا نقش مهمی دارد: چه کار دیگری می‌توانیم انجام دهیم؟ درAMC Technical Briefs No 49 برخی از رویکردهایی را فهرست می‌کند که بخش بزرگی از اشتباهات ساده را شناسایی میکنند. خطاهای ساده نسخه برداری و گزارشدهی را می‌توان با بالا بردن سطح اتوماسیون به شدت کاهش داد. اما شاید «نتیجه نهایی» این باشد که برای دستیابی به بهبود قابل توجه بعدی در کیفیت در آنالیز شیمیایی، باید نگاه دیگری به مدیریت خطای ساده انسانی بیندازیم.
و در نهایت …
آزمایشگاه‌هایی که نمرات عملکرد ضعیفی کسب میکنند، علاوه بر مشکلات آنالیتیکال، به سیستم‌های کنترل کیفیت داخلی خود توجه نشان نمی‌دهند. قاعدتا فعالیت های کنترل کیفیت روتین، باید هر مشکلی را که قبل از گزارش نتیجه بر روی اجرای آنالیز تأثیر می‌گذارد، شناسایی کند. همبستگی بین IQC خوب و نمرات PT سالم مدتی پیش نشان داده شد.
این متن خلاصه شدهِ فنی توسط زیر کمیته اعتبارسنجی برای کمیته روش‌های آنالیتیکال تهیه شده است.
مقاله فوق ترجمه یکی از مقالات سایت Royal Society of Chemistry می باشد که مجموعه ویرا اقدام به ترجمه فارسی آن کرده است و شما می توانید فایل اصلی را در قالب pdf از لینک زیر دانلود فرمایید.
دانلود مقاله اصلی
مترجم : سرکار خانم مهندس محمودی
سایر منابع:
۱ S. L. R. Ellison and W. A. Hardcastle, Accredit. Qual. Assur.,
۲۰۱۲, ۱۷, ۴۵۳–۴۶۴, DOI: 10.1007/s00769-012-0894-2.
۲ AMC Technical Briefs No 49: “Sporadic Blunders”.
۳ M. Thompson and P. J. Lowthian, Analyst, 1993, 118, 1495–۱۵۰۰.
[۱] web-based studies
